Aanmeld- of wijzigingsformulier gemandateerde v3.0

Aanmeld- of wijzigingsformulier gemandateerde v3.0

Aanmeld- en wijzigingsformulier Gemandateerde

Met dit aanmeld- en wijzigingsformulier informeert u het Bureau Keteninformatisering Werk en Inkomen (BKWI) over de aanmelding en/of wijziging van de onderstaande personen/personen als gemandateerde voor uw organisatie.

De gemandateerde is binnen de organisatie gemandateerd voor het aanvragen en ontvangen van specifieke rapportages aangaande het gebruik van Suwinet.

Dit formulier dient ondertekend te worden door de Security Officer van de gemeente.

Stuur dit aanmeldformulier volledig ingevuld én ondertekend naar: suwidesk@bkwi.nl

 

Gemandateerde

Aanhef

     ☐ Dhr.                       ☐ Mevr.

Naam

 

Voorletter(s)

 

Functie

 

Telefoon

 

E-mail

 

Loginnaam

 

 

Organisatie

 

 

Organisatieonderdeel

Burgerzaken

Gemeentelijke Sociale Dienst /

     Intergemeentelijke Sociale Diensten / Regionale Sociale Dienst

 Regionale Meld- en Coördinatiefunctie Voortijdig Schoolverlaten

Wet Gemeentelijke Schuldhulpverlening (Wgs)

 
De volgende persoon is niet langer belast met de functie van gemandateerde

Initialen

 

 

Achternaam

 

 

Loginnaam

 

 

 

 

Met de ondertekening van deze aanvraag verklaart u:

  1. dat Afnemer de aangegeven wijzigingen wil aanbrengen;
  2. rechtsgeldig bevoegd te zijn wijzigingen aan te brengen voor/namens de Afnemer;
  3. wijzigingen in de bij deze aanvraag op te geven gegevens onverwijld door te geven aan de servicedesk van BKWI (suwidesk@bkwi.nl);

VOOR AKKOORD AFNEMER:

Security Officer

Aanhef

     ☐ Dhr.                       ☐ Mevr.

Naam

 

Voorletter(s)

 

Functie

 

Telefoon

 

E-mail

 

Handtekening

 

 

 

 

 

Plaats

 

 

 

Datum